Toolkit ACS

Time Task Matrix landelijk zorgpad post-Acuut Coronair Syndroom (ACS)


banner logos NVVC COnect Harteraad

versie 1.0 - mei 2018 
van ontslag tot één jaar na het ACS (tot en met overdracht naar de eerste lijn)

Tijd na ontslag →
Elementen ↓

(rond) ontslag
A

1-2 wkn
B

1 - 3 mnd
C

4 - 12 mnd
D

Jaarlijks
E

1. Ziekte/stoornis
(medisch)

zie 1A

zie 1B

zie 1C

zie 1D

zie 1E

2. Individueel zorgplan

zie 2A

zie 2B

zie 2C

zie 2D

zie 2E

3. Medicatie

zie 3A

zie 3B

zie 3C

zie 3D

zie 3E

4. Leefstijl- en risicofactoren

zie 4A

zie 4B

zie 4C

zie 4D

zie 4E

5. Fysiek functioneren

zie 5A

zie 5B

zie 5C

zie 5D

zie 5E

6. Psychisch functioneren

zie 6A

zie 6B

zie 6C

zie 6D

zie 6E

7. Sociaal functioneren

zie 7A

zie 7B

zie 7C

zie 7D

zie 7E

8. Logistiek

zie 8A

zie 8B

zie 8C

zie 8D

zie 8E


Het landelijk zorgpad ACS versie 1.0
versie december 2017

Het landelijk zorgpad ACS is bedoeld voor patiënten met de diagnose acuut coronair syndroom (acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris).
In dit project is gekozen voor de start van het zorgpad bij ontslag uit het ziekenhuis tot en met de overdracht naar de eerste lijn. Met name deze postacute fase behoeft helderheid (bron invitational 2014).
Doel van de zorg en behandeling postopname ACS is minder sterfte, minder ziekte en meer kwaliteit van leven.

Doel van het landelijk zorgpad ACS is het creëren van meer duidelijkheid over wat (welke zorg en behandeling) wanneer plaatsvindt, met waar mogelijk vermelding door wie.
Het is vervolgens aan regio’s om dit verder uit te werken in regionaal transmurale afspraken en zorgpaden. Op basis daarvan kunnen instellingen hun eigen zorgpad invullen. Zowel regionaal als lokaal wordt de wie-vraag volledig beantwoord.
Basis voor het zorgpad vormen de richtlijnen, het perspectief van patiënten en inzichten van zorgverleners. Het zorgpad gaat uit van de gemiddelde patiënt: in de praktijk is uiteraard altijd maatwerk nodig.

Vanuit knelpunteninventarisaties onder andere met patiënten, zijn er op een paar punten kwaliteitsslagen te maken.

  • Verbinden van de onderdelen van het zorgpad (ziekenhuis, polikliniek, hartrevalidatie, eerste lijn) en daarmee ook het verbinden van de richtlijnen.
  • Vergroten van zelfmanagement zodat patiënten worden toegerust om naar wens en vermogen zelf de regie te nemen over ziekte en leven (maatwerk). Ook met eHealth.

Versie 1.0
Dit eerste zorgpad ACS is geïnspireerd door het landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname van de Long Alliantie Nederland. Het pad is ingevuld op basis van de richtlijnen, inzichten van experts, de resultaten van het project ‘Zelfmanagement in het hart van het zorgproces’ (Isala Zwolle en Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar) en een focusgroepgesprek met patiënten. Het zorgpad is een ‘best practice project’ en valt onder het programma NVVC Connect ACS.

Bij de ontwikkeling is gezocht naar de juiste balans: op hoofdlijnen en geen specialistische details want die staan al in de vele goede richtlijnen. Volgende versies zullen beter slagen in het vinden van dit evenwicht.

Elementen        Tijdlijn: tijd na ontslag
1. Ziekte/stoornis (medisch)   A. Rond ontslag
2. Individueel zorgplan/plan bij pijn op de borst   B. 1-2 weken
Medicatie   C. 1 – 3 maanden
Leefstijl- en risicofactoren   D. 4- 12 maanden
Fysiek functioneren   E. Jaarlijks
Psychisch functioneren    
Sociaal functioneren    
Logistiek    



1. Ziekte/stoornis (medisch)

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

Medische controle

Indicatie hartrevalidatie door cardioloog

Bespreken1 met patiënt en naaste:
 - diagnose, behandeling en prognose
 - hartrevalidatie
 - zorg voor wond aan pols of lies (na hartkatheterisatie of dotterbehandeling)
 - leven/leefregels (kort) na het hartinfarct/interventie

Het behandelteam noteert voor de patiënt een aantal gegevens

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden (zie bijlagen)

B. 1-2 wkn

Zie 1A (soms als post-infarctpoli)

C. 1 mnd-3 mdn

Medische controle zie 1A

Na 40 dagen optimale therapie en nog steeds LVEF <35%, overweeg CRT-D

Cave:
 - Hartfalen
 - Klepgebreken
 - Ritmestoornissen
 - Pijn op de borst
 - Bloedingen, hypotensie/duizeligheid, spierklachten, impotentie

D. 4 mnd -12 mnd

Medische controle op indicatie: zie 1C

 - Wanneer zich geen complicaties hebben voorgedaan en er geen andere cardiale problematiek aan de orde is (hartfalen, kleplijden, ritmestoornissen) overweeg verder vervolg via huisarts
 - Bij hartfalen overweeg hartfalenpoli

Aanbod om te leven met de hartziekte: Harteraad (voorlichting, uitwisseling)

E. Jaarlijks

Medische controle op indicatie: zie 1C

1 Gekozen is voor het woord ‘bespreken’ in plaats van voorlichten of informeren omdat ‘bespreken’ meer associaties heeft met tweerichtingsverkeer. 

 Toelichting Element 1 Ziekte/stoornis
Acuut Coronair Syndroom
Dit element richt zich op de aandoening/ziekte volgens ICD-10  (acuut coronair syndroom, ACS = acute myocardinfarct AMI en instabiele angina pectoris IAP) en de daarmee samenhangende stoornissen (functies en anatomische eigenschappen)2. Uitgegaan wordt van de betekenis volgens de ICF (ICF 2002). Wat de ziekte/stoornis betekent voor iemands activiteiten en participatie komt in de andere elementen aan de orde.
Co/multimorbiditeit
Wanneer er sprake is van meerdere ziekten/aandoeningen/stoornissen naast het Acuut Coronair Syndroom dan passen de daarbij horende activiteiten onder dit element.

Medische controle3:
Deze controle wordt door de cardioloog gedaan maar kan ook uitgevoerd worden door de physician assistant (PA), een verpleegkundig specialist (VP) of een gespecialiseerd verpleegkundige zoals bij een post-infarctpoli 1 á 2 weken na het ontslag (Westra, 2015).
Tijdens de controle vindt diagnostiek/monitoring cardiovasculair plaats, waaronder ook de leefstijl- en risicofactoren (element 3) zoals bloeddruk, roken, gewicht.
Over het algemeen wordt bij een medische controle een ECG gemaakt en waar nodig ander onderzoek (bijvoorbeeld een echo).  Daarnaast wordt soms bloed afgenomen: denk aan nierfunctie, hemoglobuline, HbA1c,  lipiden zoals LDL.
Na overdracht van het hoofdbehandelaarschap wordt de controle door de huisarts gedaan.
Frequentie medische controle na ontslag tot één jaar na ontslag: gemiddeld vinden er 2 tot 3 controles plaats door de cardioloog. Dit is exclusief de controle door de post-infarctpoli en de hartrevalidatie waarvoor de cardioloog eindverantwoordelijk is. Ook is niet meegerekend dat de patiënt eerder dan na een jaar wordt overgedragen aan de huisarts.

Het behandelteam heeft voor de patiënt genoteerd4:

  1. De risicofactoren (met algemene streefwaarden)
  2. Uitslag van de hartkatheterisatie
  3. Dotterbehandeling en eventuele stent(s)
  4. Datum plaatsing polsbandje
  5. Datum plaatsing plugje in de lies
  6. De restfunctie van het hart

2 Het ACS wordt niet genoemd in ICD-10 en ook wordt er geen onderscheid gemaakt tussen stabiele en instabiele AP.
ICD-10
Angina pectoris (I20); Acuut hartinfarct (I21); Recidief hartinfarct (I22);
Bepaalde actuele complicaties na acuut hartinfarct (I23); Overige acute
ischemische hartziekten (I24); Chronische ischemische hartziekte (I25)

3 Centraal staat de cardiologische controle. Maar omdat het altijd noodzakelijk blijft om alert te zijn op co/multimorbiditeit, is gekozen voor het woord medische controle.

4 Zie brochure Noordwest Ziekenhuisgroep

 ^ terug omhoog


2. Individueel zorgplan en plan bij pijn op de borst klachten

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

De patiënt bij het ontslag vragen thuis na te denken over:
 - Wat hij/zij belangrijk vindt in het leven (persoonlijke doelen)
 - Wat hij/zij qua gezondheid hiervoor nodig heeft? (gezondheidsdoelen)
De patiënt kan hiervoor het instrument ‘wat er toe doet’ gebruiken: watertoedoet.info.
De uitdraai/aantekeningen neemt de patiënt mee naar de eerste controle op de polikliniek en intake hartrevalidatie (8.B)

Bespreken met patiënt en naaste: wat te doen bij pijn op de borst?
Vaststellen van plan bij ‘pijn op de borst klachten’
Patient/naaste herkent acute klachten en weet wat hij/zij moet doen(bijvoorbeeld gebruik Nitrospray). Hij/zij ontvangt de ‘flow chart’5 op papier.

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden (zie bijlage)

B. 1-2 wkn

Duidelijk wordt met welke doelen de patiënt wil beginnen tijdens de revalidatie (leefstijl/risicofactoren, fysiek, psychisch, sociaal functioneren)
In gedeelde besluitvorming persoonlijke doelen relateren aan de  doelen van hartrevalidatie en uitwerken in voor de patiënt haalbare, concrete doelen6.
Wees alert op diversiteit van patiënten in alle fasen van het zorgproces: man/vrouw verschillen, leeftijdsverschillen(jong/oud) en achtergrond (Nederlandse of migratieachtergrond).

Plan bij pijn op de borst klachten: zie 2A

C. 1 mnd – 3mnd

Na voorlichtingsbijeenkomsten in de revalidatie en de inspanningstest, worden de doelen ook voor fysieke training concreter. Indien van toepassing werkhervattingsplan maken zo nodig inclusief relevante interventies hiervoor.

Evalueren hartrevalidatie (uittake): vaststellen welke doelen wel/niet zijn behaald; de patiënt weet hoe hij/zij verder kan en wil. Dit wordt de basis voor het individueel zorgplan.  

Plan bij pijn op de borst klachten: zie 2A

D. 4 mnd – 12 mnd

Er is een individueel zorgplan voor behandeling en zorg (elementen 1 t/m 8).

Patiënt stimuleren het consult voor te bereiden8

Aanbod om te leven met de hartziekte: Harteraad (voorlichting, uitwisseling). En andere voorzieningen in regio/wijk/eHealth

Plan bij pijn op de borst klachten: zie 2A

E. jaarlijks

Evalueren en bijstellen individueel zorgplan
Patiënt stimuleren het consult voor te bereiden

Plan bij pijn op de borst klachten: zie 2A

Toelichting Element 2 individueel zorgplan en plan bij pijn op de borst klachten

Individueel zorgplan
Afgezien van situaties waar acuut handelen noodzakelijk is, is de meest optimale behandeling (dus ook uitkomst) te bereiken door de eigen inbreng en inzet van patiënten te stimuleren. Het gaat om een samenwerking tussen patiënt en zorgverlener waar twee perspectieven samenkomen: van de zorgverlener als kenner van de ziekte, van de patiënt als kenner van zijn leven. In deze samenwerking  worden doelen gesteld (korte en lange termijn) en hoe deze te bereiken: wat is het aandeel van welke zorgverlener, wat is het aandeel van patiënt en naasten.

Bij een patiënt die nog geen individueel zorgplan heeft, wordt deze gedurende de tijd opgesteld en niet direct bij ontslag. Reden hiervoor is dat de opnameduur na een hartinfarct kort is en patiënten bij het ontslaggesprek soms amper bekomen zijn van de schrik. Een patiënt heeft in het eerste deel van het zorgpad steun nodig om weer grip te kunnen krijgen op zijn/haar situatie. Het direct gaan stellen van doelen tijdens het ontslaggesprek  is daarom af te raden, tenzij de patiënt dit zelf aankaart…..

“Het individueel zorgplan is de dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de patiënt. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. Dit proces van de individuele zorgplanning maakt deel uit van het IZP. Samenvattend kan onderscheid worden gemaakt naar het proces (het gesprek over doelen en behoeften en het proces van gezamenlijke besluitvorming) en het ‘product’ (de weergave van de feitelijke afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s)”(..)

Uit: Plan van eisen generiek Individueel Zorgplan. NHG, NPCF en Vilans in opdracht van het Kwaliteitsinstituut en gefinancierd door ZonMw. Utrecht: Vilans, 2014

5 Voorbeeld in brochure Noordwest Ziekenhuisgroep

6 Project ‘Zelfmanagement in het hart van het zorgproces’: Noordwest Ziekenhuis maakt in brochure doelen meer concreet. Isala Zwolle werkt het in haar informatiedossier (A5 klapper voor de patiënt) de hartrevalidatiedoelen uit in 19 doelen (zie bijlagen) die mede ontwikkeld zijn door het landelijk multidisciplinair overleg hartrevalidatie (LMDO-H).

7 Zorg voor interactief informeren wat patiënten stimuleert in hun zelfmanagement en wat hen dus uitdaagt zelf na te denken over hartziekte, hun doelen, hun plan: zie PRISMA handboek

8 Voorbeeld consultvoorbereiding in de eerste lijn: Gesprekskaart HONK

  ^ terug omhoog


3. Medicatie

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

Instellen en bespreken ontslagmedicatie (‘gouden vijf’)
+
Bètablokker en ACE remmer op indicatie
+
Maagbeschermer

Er is een totaaloverzicht van de medicatie: voor patiënt en betrokken zorgverleners
Overzicht: per medicijn naam, dosering, voorschrift inname, werking, bijwerkingen(ook verloop ervan), informatie hoe lang te gebruiken9

De patiënt informeren over dat wisselen medicijnen om niet-medische redenen  voor kan komen. Informeren kan met de brochure van het CBG.

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

B. 1-2 wkn

Checken en bespreken medicatie: werking, gebruik/inname, check wisseling om niet-medische reden

C. 1 mnd – 3 mnd

Checken en bespreken medicatie: werking, gebruik/inname, check wisseling om niet-medische reden
2e P2Y12 remmer (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) voortzetten?10

D. 4 mnd – 12 mnd

Checken en bespreken medicatie: werking, gebruik/inname, check wisseling om niet-medische reden
2e P2Y12 remmer (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) voortzetten?11

12 maanden
Checken of bepaalde medicijnen gestopt kunnen worden:
2e P2Y12 remmer (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) stoppen?
Cave andere indicatie 2e P2Y12 remmer (CVA/TIA)

E. Jaarlijks

Checken en bespreken medicatie: werking, gebruik/inname, check wisseling om niet-medische reden

9 Een goed voorbeeld van een overzicht staat in de brochure “Een hartinfarct. Behandeling, begeleiding en herstel” Noordwest Ziekenhuisgroep. 2016

10 Addendum 1    Antithrombotische strategie bij patiënten met een acuut coronair syndroom en non-valvulair atriumfibrilleren

11 Addendum 1    Antithrombotische strategie bij patiënten met een acuut coronair syndroom en non-valvulair atriumfibrilleren

 ^ terug omhoog



4. Leefstijl- en risicofactoren

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

In kaart brengen(risicoprofiel) en bespreken leefstijl- en risicofactoren

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

B. 1-2 wkn

Vervolgen van: in kaart brengen(risicoprofiel) en bespreken leefstijl- en risicofactoren
In gedeelde besluitvorming vaststellen van doelen zoals persoonlijke streefwaarden en interventies om deze te bereiken (leefstijlinterventies, medicijnen).

Afstemmen van (hartrevalidatie) interventie(s) op de individuele wensen van de patiënt, mogelijk met deze groepsprogramma’s: een informatieprogramma (zoals INFO12) eventueel gevolgd door een leefstijlprogramma (zoals PEP13), een bewegingsprogramma (FIT kort/FIT lang14), en een ontspanningsprogramma

Tussentijdse evalueren van hartrevalidatie: indien nodig doelen en interventies bijstellen

Evalueren15 hartrevalidatie

C. 1 mnd – 3 mnd

evalueren leefstijl- en risicofactoren

D. 4 mnd – 12 mnd

evalueren leefstijl- en risicofactoren
aanbod Harteraad: m.b.t. voorlichting en uitwisseling, m.b.t. bewegen (www.beweegzoeker.nl). En andere voorzieningen in regio/wijk/eHealth

E. Jaarlijks

evalueren leefstijl- en risicofactoren

Toelichting element 4
IV Doelen met betrekking tot het beïnvloeden van risicogedrag
11. Bekendheid met de aard van de ziekte en de risicofactoren
12. Stoppen met roken
13. Ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl
14. Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon
15. Ontwikkelen van therapietrouw aan medicati
Meer uitgebreide beschrijving uit de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011: zie bijlage

Leefstijl - en risicofactoren: zie bijlagen(cardiovasculaire risicofactoren). De genoemde streefwaarden zijn van de ESC European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Wanneer de Nederlandse CVRMrichtlijn herzien is (2018), worden die streefwaarden gehanteerd.

12 Informatiemodule voor het enkel- of meervoudige hartrevalidatie/longrevalidatie programma. De module bestaat uit vier informatiesessies door respectievelijk een cardioloog/longarts, een psycholoog, een diëtist en een maatschappelijk werker of verpleegkundige, voor een groep patiënten. Ook leveren ervaringsdeskundigen (zoals via Harteraad) regelmatig een bijdrage aan deze module.

13 Behandelsessie PEP – in het kader van PEP module hartrevalidatie (193141) De behandelsessie PEP van het hartrevalidatieprogramma bestaat uit een sessie van minimaal twee uur in groepsverband, gericht op gedragsverandering onder begeleiding van een daartoe geschoolde deskundige op het gebied van motivational interviewing.

14 Behandelsessie FIT – in het kader van FIT module hartrevalidatie (193140)

De behandelsessie FIT van het hartrevalidatieprogramma bestaat uit een groepssessie van minimaal 1 uur, waarbij minimaal één erkend HR fysiotherapeut per vijf patiënten aanwezig is

15 Keuze voor het woord evalueren (i.p.v. controle): evalueren duidt meer op tweerichtingsverkeer.

 ^ terug omhoog


5. Fysiek functioneren

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

Bespreken met patiënt en naaste:
 - Hartrevalidatie
 - Leven/leefregels (kort) na het hartinfarct/interventie

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

B. 1-2 wkn

Tenminste 2 weken na ontslag bij voorkeur voorafgaand aan inspanningstest: Patient vragen de vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven bij Hartpatiënten’  in te vullen. Voor het meten van de eigen inschatting van het inspanningsvermogen 

Voorafgaand aan bewegingsprogramma hartrevalidatie,
2 weken - 4 weken na ontslag
Afnemen van een maximale, symptoomgelimiteerde inspanningstest
Combineer deze test met een maximale spiroergometrietest bij patiënten met stabiel hartfalen, met een verwachte lage inspanningstolerantie, met onverklaarde kortademigheid of met een bijkomende substantiële longziekte

Uitleggen aan de patiënt wanneer (welke) fysieke training kan starten en waarom (niet eerder)

C. 1 mnd – 3 mnd

Zie 5 B
+
Afstemmen van (hartrevalidatie) interventie(s) op de individuele wensen van de patiënt, mogelijk met deze groepsprogramma’s: een informatieprogramma (zoals INFO) eventueel gevolgd door een leefstijlprogramma (zoals PEP), een bewegingsprogramma (FIT kort/FIT lang), en een  ontspanningsprogramma

Tussentijdse evalueren van hartrevalidatie: indien nodig doelen en interventies bijstellen

Sportaanbieders derde fase (onder meer Harteraad) geven informatie tijdens de hartrevalidatie.

‘warme overdracht’ van de tweede naar de derde fase bijvoorbeeld door de laatste bijeenkomst van de tweede fase op de locatie van de derde fase te laten plaatsvinden.

Evalueren hartrevalidatie
Afnemen exit – inspanningstest
Geven van een beweegadvies aan de patiënt voor derde fase onder meer geformuleerd volgens het FITT-principe.17

D. 4 mnd – 12 mnd

De patiënt heeft sport/bewegen gevonden die bij hem/haar past: aanbod in wijk/gemeente, eHealth, beweeggroepen Harteraad (www.beweegzoeker.nl)

E. Jaarlijks

De patiënt heeft sport/bewegen gevonden die bij hem/haar past: aanbod in wijk/gemeente, eHealth, beweeggroepen Harteraad (www.beweegzoeker.nl)

Toelichting element 5

I Fysieke doelen

  1. Leren kennen van eigen fysieke grenzen
  2. Leren omgaan met fysieke beperkingen
  3. Optimaliseren van inspanningsvermogen
  4. Overwinnen van angst voor inspanning

Meer uitgebreide beschrijving uit de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011: zie bijlage

16 Patiëntgericht bewegingsprogramma: Afhankelijk van: zorgvraag van de patiënt (PSK/PSG); mogelijkheden van de patiënt; mate van belastbaarheid van de patiënt (ergometrie); individuele subdoelen (PSK, kiest de fysiotherapeut ten aanzien van:

  1. prioriteiten in het bewegingsprogramma:
  • oefenen van vaardigheden
  • trainen aëroob uithoudingsvermogen
  • trainen van het lokale en krachtuithoudingsvermogen
  • oefenen van functies en activiteiten (ontwikkelen plezier in bewegen)
  • trainen ter vermindering van beïnvloedbare risicofactoren
  1. het soort/type activiteiten o.a.:
  • ADL-activiteiten
  • Ergometer
  • Functioneel trainen / Veldtraining
  • Sport- en spel
  • Fitness
  • Zwemmen/bewegen in water
  • overig, nl. …………………..
  1. De trainingsvariabelen
  • trainingsfrequentie
  • trainingsduur
  • intensiteit
  • arbeids/rust intervallen
  • opbouw training (belastingsprogressie)

17 FITT-principe: frequentie (F), intensiteit (I), tijdsduur (T), type (T – kracht, duur, interval)

^ terug omhoog


6. Psychisch functioneren

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

Bespreken met patiënt en naaste:
 - Hartrevalidatie
 - Leven/leefregels (kort) na het hartinfarct/interventie

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

B. 1-2 wkn

Tenminste 2 weken na ontslag

Screenen op symptomen van een verstoord emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en angstsymptomen18

Hou rekening met de fase van aanpassing
Hou rekening met het optreden van psychische symptomen op een (veel) later moment 

C. 1 mnd-3 mnd

Follow-up psychische symptomen / depressie
soorten programma’s

Afstemmen van (hartrevalidatie) interventie(s) op de individuele wensen van de patiënt, mogelijk met deze groepsprogramma’s: een informatieprogramma (zoals INFO) eventueel gevolgd door een leefstijlprogramma (zoals PEP), een bewegingsprogramma (FIT kort/FIT lang), en een ontspanningsprogramma en/of een psychologische interventie en mogelijk een medicamenteuze behandeling tegen depressie of angst.

Tussentijdse evalueren van hartrevalidatie: indien nodig doelen en interventies bijstellen

Evalueren hartrevalidatie

D. 4 mnd – 12 mnd

Meer in balans komen of blijven bijvoorbeeld via stressmanagementtraining (e-training) van Harteraad

Bij voorkeur rond een jaar na ontslag nog een keer screenen op psychische symptomen (bij voorkeur met dezelfde vragenlijsten als  tijdens de intake hartrevalidatie) 

E. Jaarlijks

Meer in balans komen of blijven bijvoorbeeld via stressmanagementtraining (e-training) van Harteraad


II. Psychische doelen

  1. Overwinnen van angst voor inspanning
  2. Herwinnen van emotioneel evenwicht
  3. Op een functionele manier omgaan met hartziekte

Meer uitgebreide beschrijving uit de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011: zie bijlage

18 Voor vragenlijsten: zie beslisboom poliklinische indicatiestelling hartrevalidatie 2012

  ^ terug omhoog


7. Sociaal functioneren

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A. (Rond) ontslag

Bespreken met patiënt en naaste:
 - Hartrevalidatie
 - Leven/leefregels (kort) na het hartinfarct/interventie

De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

B. 1-2 wkn

Tenminste 2 weken na ontslag

De patiënt vragen de vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven bij Hartpatiënten’  in te vullen. Voor het meten van het sociaal functioneren.
Specifiek ook aandacht besteden aan
 - sociale steun
 - of naaste van de patiënt (mantelzorger) hulp nodig heeft

Bij betaald werk: knelpunten voor werkhervatting in kaart brengen

 

C. 1 mnd -3 mnd

zie 7B

+
Afstemmen van (hartrevalidatie) interventie(s) op de individuele wensen van de patiënt, mogelijk met deze groepsprogramma’s: een informatieprogramma (zoals INFO) eventueel gevolgd door een leefstijlprogramma (zoals PEP), een bewegingsprogramma (FIT kort/FIT lang), en een ontspanningsprogramma

De interventies zijn gericht op
 - Het verbeteren van het sociaal functioneren
 - Het vergroten van sociale steun als onderdeel van hartrevalidatie buiten hartrevalidatie (Harteraad, wijk, gemeente)
 - (gedeeltelijke) werkhervatting op basis van een  werkhervattingsplan19

“Start werkhervatting tijdens de hartrevalidatie zodat zowel de bedrijfsarts als het hartrevalidatieteam kunnen bijsturen”

Structureel betrekken van de naaste van de patiënt (primaire mantelzorger) in de geïntegreerde aanpak van hartrevalidatie

Tussentijdse evalueren van hartrevalidatie: indien nodig doelen en interventies bijstellen

Evaluatie bedrijfsarts 
Effect interventies en werkhervatting beoordelen, klachten inventariseren, m.n. nieuwe klachten en cave ontwikkeling depressie, leefstijl en therapietrouw. Indien nodig bijstelling.

Evalueren hartrevalidatie
Wijzen op aanbod Harteraad: Naasten in beeld, lotgenotencontact, stressmanagement etc.  En andere voorzieningen in regio/wijk/eHealth

D. 4 mnd - 12 mnd

Evaluatie bedrijfsarts (zie 7C)

E. Jaarlijks

 

Toelichting element 7

III. Sociale doelen
 7. Herwinnen van emotioneel evenwicht binnen relatie, gezin en/of sociale omgeving en werk
 8. Optimale hervatting van de rol binnen relatie, gezin, sociale omgeving en/of werk
 9. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding
10. Herwinnen van emotioneel evenwicht door de mantelzorger en voorkomen van negatieve effecten op de gezondheid van de patiënt Meer uitgebreide beschrijving uit de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011: zie bijlage

19 Essentieel is dat de bedrijfsarts kan beschikken over alle relevante informatie, verkregen van de patiënt en met diens toestemming van de behandelaar. Zie NVAB-richtlijn. Zelfstandigen met een eenmanszaak (Zelfstandigen Zonder Personeel, oftewel ZZP-ers), freelancers en werkzoekenden hebben geen bedrijfsarts, en worden begeleid door de verzekeringsarts van het UWV (Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen). Ook uitzendkrachten vallen, als de arbeidsrelatie verbroken wordt, in geval van ziekte onder de begeleiding van het UWV. Voor algemene informatie over ziekte, werk, uitkering zie www.uwv.nl en https://beterwerken.nivel.nl

  ^ terug omhoog

8. Logistiek

Tijd na ontslag ↓

Tasks

A.      (Rond) ontslag

 

Indicatiestelling: de cardioloog stelt indicatie voor hartrevalidatie (aan de hand van de beslisboom)

Naar de patiënt toe
De behandelend cardioloog heeft contact met de patiënt om hem/haar te informeren over hoe de behandeling verlopen is.

Ontslaggesprek zorgverlener – patiënt en naasten
In geschikte ruimte (rust/privacy).
Zie 1 t/m 8: (rond) ontslag. De patiënt kan de 10 ontslagvragen beantwoorden

De patiënt krijgt mee: voorlichting op maat (op schrift en indien mogelijk voor de patiënt deels digitaal), medicatieoverzicht, laatste ECG, overzicht zorgpad (ook over zorg die eerste lijn biedt), contactgegevens aanspreekpunt(zorgcoördinator, flyer met overzicht aanbod patiëntenorganisatie (Harteraad)

Zorgverleners onderling
Overdracht naar huisarts /en naar hartrevalidatie:
(voorlopige) ontslagbrief met o.a. medicatie overzicht, laatste ECG

B.      1-2 wkn

Contactmoment huisarts: bespreken ervaringen (angst, depressie), doorlopen ingezette beleid cardioloog (stimuleren deelname hartrevalidatie), risicofactoren (zie NHG-standaard: herstelfase)

Contactmoment polikliniek/intake hartrevalidatie21
 · Postinfarctpoli physician assistant/ verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige
 · Intake hartrevalidatie (voor alle patiënten die geïndiceerd zijn voor hartrevalidatie) door professional uit revalidatieteam (meestal de hartrevalidatiecoördinator) 

Starten hartrevalidatie: zo snel mogelijk starten met (één van) de geïndiceerde interventies, zoals (het) voorlichting(sprogramma)22
Het hartrevalidatieteam heeft tijdig contact met de bedrijfsarts (zie element 7)

C.      1 mnd – 3 mnd

Adviesgesprek hartrevalidatie
hartrevalidatie: eindverantwoordelijk is de hartrevalidatiecardioloog
plan/doelen voor hartrevalidatie in gedeelde besluitvorming vastleggen op basis van adviezen zorgverlener (diagnose, inspanningstest, lab onderzoek, vragenlijsten) en voorkeuren, behoeften (persoonlijke doelen) patiënt (en naaste).  Ook m.b.t werkhervatting (zie element 7)
Voorbereiden leven na hartrevalidatie

Uittake hartrevalidatie
Voorbereiden leven na hartrevalidatie

Overdracht hartrevalidatie naar behandelend cardioloog en huisarts: NHG standaard
Brief naar huisarts (indicatie hartrevalidatie, cardiale voorgeschiedenis, overige voorgeschiedenis, cardiale risicofactoren, familieanamnese, anamnese, (psycho)sociale anamnese, lichamelijk onderzoek, wondcontrole, ECG, persoonlijke doelen, laboratoriumonderzoek, fietsergometrie voor en na hartrevalidatie, behaalde doelen, bespreking, conclusie(revalidatie wel/niet geslaagd), revisie, medicatie

D. 4 mnd – 12 mnd

Beslissen:
 - Terugverwijzing naar huisarts: indien patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie.
 - Of gedeelde zorg [23]: cardiologische controle ziekenhuis en cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij huisarts?
 - Of nog volledig in zorg ziekenhuis?

Overdracht hoofdbehandelaarschap naar huisarts: brief naar huisarts

De cardioloog beslist over voortzetting van de P2Y12-remmer en informeert de huisarts (in receptregel) over eventueel stoppen en wanneer. (conform samenwerkingsafspraken: zie bijlage)

Wijzen op aanbod Harteraad: voorlichting, uitwisseling, e-learning, stressmanagement, www.beweegzoeker.nl, naasten in beeld etc.
En andere voorzieningen in regio/wijk/eHealth

E. Jaarlijks

Bij wie in zorg: ziekenhuis of eerste lijn? zie 8D

Bij de controles inventariseert de huisarts klachten die wijzen op angina pectoris of hartfalen en besteedt aandacht aan psychosociaal welbevinden (angst, depressieve klachten en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren), leefstijl, therapietrouw en medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen). Dit geldt in het bijzonder voor de P2Y12-remmers.

Indien huisarts/praktijkondersteuner huisarts (POH):
cardiovasculair risicomanagement(CVRM)  + monitoring
Op maat: minimaal 1 consult per jaar

Toelichting element 8 Logistiek

Het element logistiek gaat in op enkele cruciale contactmomenten met zorgverlener, patiënt en zijn naaste. Verder komt niet zozeer ‘wat, wanneer’ aan de orde maar ‘wie, wanneer’. Dit is van groot belang voor de continuïteit van zorg.

Checken van bestaande Regionale Transmurale Afspraak op te maken afspraken.
Spreek met elkaar af:

  • welke adviezen worden gegeven , wanneer en door wie en welk (voorlichtings)materiaal wordt hiervoor gebruikt
    (ook eHealth)
  • hoe zelfmanagement te ondersteunen bij de patiënt
    (gedeelde besluitvorming, individueel zorgplan – zie ook element 2)
  • hoe naasten van patiënten(ook bijvoorbeeld kinderen) te betrekken en te ondersteunen
  • hoe eHealth in te zetten
  • Gebruik van welke apps: m.b.t leefstijl, medicijninname etc.
  • Gebruik van Elektronisch Patiënten Dossier en patiëntenportaal (ook mbt individueel zorgplan)
  • Gebruik van telemonitoring (overdracht naar eerste lijn eerder mogelijk) Hartzorg op afstand.
  • Overleg tussen zorgverleners onderling/zorgverlener en patiënt De BeterDichtbij-app bijvoorbeeld.
  • hoe bij patiënten maatwerk te (kunnen) realiseren
    (denk ook aan verwijzen naar aanbod in regio, gemeente, wijk, eHealth)
  • wanneer gemiddeld de medische controles zijn en welk onderzoek dan plaatsvindt
  • Over de overdracht van tweede naar eerste lijn: wanneer en wat
  • 1e brief Voorlopige ontslag brief direct na opname. Bijvoorbeeld n.a.v. opname 1e      harthulp
  • 2e brief: meer uitgebreide ontslaginformatiebrief
  • 3e brief: afsluiten hartrevalidatie
  • 4e brief: afsluiten controles poli/hoofdbehandelaarschap
  • de verantwoordelijkheden (zie handreiking KNMG, 2010)

Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:
het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt;
belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator of centrale zorgverlener).

Zie verder bij tekst onder element 8 en de samenwerkingsafspraken in de bijlage.

20 Voorkom gat na ontslag: in Alkmaar is er een telefonisch spreekuur voor vragen (project zelfmanagement in het hart van het zorgproces)

21 Het is aan te raden deze contactmomenten na elkaar te laten plaatsvinden. Fijn voor de patiënt (scheelt een gang naar het ziekenhuis) en meer efficiënt voor de zorg (project zelfmanagement in het hart van het zorgproces)

22 Voorkom hiermee gat na ontslag: mensen hebben veel vragen na ontslag uit het ziekenhuis.

23 Voorkom ‘gat na hartrevalidatie’: ideaal is spoedig na de hartrevalidatie cardiovasculair risicomanagement opstarten door huisarts/praktijkondersteuner (o.a. meten risicofactoren, leefstijl in de buurt inzetten → ‘ijzer smeden als het heet is’). Cardioloog kan als dat nodig is controles blijven doen.

  ^ terug omhoog


BIJLAGEN

De 10 ontslagvragen

De patiënt weet de 10 ontslagvragen te beantwoorden/kan de antwoorden vinden

  1. Wat is een hartinfarct?
  2. Wat voor hartinfarct had ik?
  3. Welke klachten kunnen op een hartinfarct wijzen?
  4. Welke medicijnen gebruik ik en waarom?
  5. Wat zijn mijn risicofactoren?
  6. Welke leefregels zijn belangrijk voor mijn herstel?
  7. Moet ik mijn leefstijl veranderen?
  8. Hoe kan de hartrevalidatie mij daarbij helpen?
  9. Welke vervolgafspraken heb ik?
  10. Bij wie kan ik terecht met vragen?

 
Bespreken leven/leefregels (kort) na het hartinfarct/interventie

  • Inspanning/rust in de eerste 2-4 weken (o.a. seksualiteit)
  • Sauna en zwemmen
  • Autorijden
  • Vliegen, reizen en vakantie
  • Psychisch functioneren
  • Partner/naasten/thuissituatie
  • Werkhervatting

Vier typen doelen voor hartrevalidatie: fysieke, psychische, sociale doelen en doelen met betrekking tot risicogedrag.

Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011

I Fysieke doelen

  1. Leren kennen van eigen fysieke grenzen
    De patiënt leren wat zijn fysieke belastbaarheid is door hem te confronteren met zijnobjectieve grenzen, zodat hij hiermee in het dagelijkse leven kan omgaan.
  1. Leren omgaan met fysieke beperkingen
    De patiënt confronteren met zijn fysieke beperkingen en hem leren hiermee om te gaan in verschillende bewegingssituaties en bij diverse vormen van belasting. De acceptatie van de beperkingen door de patiënt is hierbij een voorwaarde.
  1. Optimaliseren van inspanningsvermogen
    Het verbeteren van de belastbaarheid van de patiënt, om ervoor te zorgen dat hij weer kan functioneren op het gewenste of haalbare niveau in ADL, werk, sport en/of hobby.
  1. Overwinnen van angst voor inspanning
    Na een cardiaal incident is de eigen inschatting van het inspanningsvermogen vaak geringer dan de objectief gemeten conditie. De patiënt is bang het risico op hartklachten te vergroten door inspanning, en legt zichzelf hierdoor onnodige beperkingen op (bijvoorbeeld door af te zien van seksuele activiteit). Deze beperkingen kunnen het bereiken van de hartrevalidatiedoelen bemoeilijken. Door behandeling van de onderliggende klachten kunnen deze beperkingen weggenomen worden.

II. Psychische doelen

  1. Overwinnen van angst voor inspanning
    Zie fysieke doelen. Het overwinnen van de angst voor inspanning is zowel een fysiek als een psychisch doel.
  1. Herwinnen van emotioneel evenwicht
    Na een cardiaal incident is het emotionele evenwicht vaak (enigszins) verstoord. Dit kan gepaard gaan met lichte stressklachten (slechter slapen, moeheid, enige emotionele labiliteit). De meeste patiënten hebben steun nodig bij het hervinden van het emotionele evenwicht. Zij kunnen ook ernstigere klachten uiten zoals slaapstoornissen, continue moeheid, hostiliteit, emotionele labiliteit, libidoverlies, eetstoornissen en concentratieproblemen. Dit kunnen depressieve symptomen en/of angstsymptomen zijn en mogelijk aanwijzingen zijn voor een depressieve stoornis en/of angststoornis. Zonder behandeling kunnen deze symptomen blijven bestaan of verergeren. Effectieve behandeling geeft bovendien verbetering van de cardiale morbiditeit en mortaliteit en kwaliteit van leven (zie hoofdstuk 5). Tevens is een goed emotioneel evenwicht een randvoorwaarde om alle hartrevalidatiedoelen te bereiken.
  1. Op een functionele manier omgaan met hartziekte
    Bij het op een functionele manier leren omgaan met een hartaandoening leert de patiënt om rekening te houden met de ziekte zonder zichzelf onnodig te beperken. Ontkenning van de hartziekte en onderschatting van de gevolgen kan herstel van het emotionele evenwicht in de weg staan. Bovendien verslechtert dit de therapietrouw aan fysieke, sociale en leefstijldoelen met een slechtere cardiovasculaire prognose tot gevolg. Ook kunnen overbezorgdheid en overschatting van de gevolgen van de hartziekte leiden tot onnodige beperkingen in functioneren en sociale participatie, met als gevolg een lagere kwaliteit van leven.

III Sociale doelen

  1. Herwinnen van emotioneel evenwicht binnen relatie, gezin en/of sociale omgeving en werk
    Sociale steun van partner, gezin en sociale omgeving van de patiënt dragen in belangrijke mate bij aan herstel en een gunstigere cardiovasculaire prognose. De relatie met de omgeving verandert echter onder invloed van het cardiale incident, met mogelijk negatieve consequenties. De partner van een hartpatiënt of mensen in zijn/haar sociale omgeving kunnen betuttelen, overbezorgd of vermanend gaan optreden, of juist teveel van de patiënt verwachten. Dit kan de patiënt onnodig beperken of onnodig belasten. Vaak moet daarom een nieuw evenwicht gevonden worden. Het is dus belangrijk dat aandacht besteed wordt aan het behouden en/of verbeteren van de sociale steun.
  1. Optimale hervatting van de rol binnen relatie, gezin, sociale omgeving en/of werk
    Problemen bij het vervullen van sociale rollen zijn vaak secundair aan lichamelijke beperkingen en/of psychische problemen. Niettemin leidt hervatting van rollen tot een verhoging van de kwaliteit van leven. Bovendien verwacht de sociale omgeving dat de patiënt zijn rollen weer hervat, en is dit in het geval van werkhervatting zelfs wettelijk verplicht.24
  1. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding
    Hobby’s en sportactiviteiten zijn meestal belangrijke vormen van vrijetijdsbesteding. Het gevoel van zelfcontrole kan voor de patiënt vergroot worden door in een vroeg stadium te bespreken wat weer opgepakt kan worden. Dit doel draagt ook bij aan het onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl (zie ook doel 13).
  1. Herwinnen van emotioneel evenwicht door de mantelzorger en voorkomen van negatieve effecten op de gezondheid van de patiënt
    Het meemaken van een cardiaal incident en de gevolgen daarvan voor de hartpatiënt kan ook negatieve gevolgen hebben voor de (mentale) gezondheid en kwaliteit van leven van de partner of andere direct betrokkenen (verder aangeduid als ‘mantelzorger’). Voor deze mantelzorgers kunnen derhalve dezelfde psychische doelen geformuleerd worden: herwinnen van het eigen emotioneel evenwicht, op een functionele manier omgaan met de hartziekte van de partner/gezinslid en overwinnen van de angst voor inspanning van de patiënt. Ook het verlenen van sociale steun kan belastend zijn voor de mantelzorger, waardoor hij soms minder goed in staat is om de patiënt te ondersteunen bij de hartrevalidatie. Om voor de hartpatiënt optimale sociale steun te verzekeren, is het belangrijk om de negatieve gevolgen van het incident op de directe omgeving te voorkomen of te verminderen en de mantelzorger positief te ondersteunen.

24 Opmerking Jaap van Dijk (bedrijfsarts): de werkhervatting is niet wettelijk verplicht maar er is een wettelijke inspanningsverplichting voor de patiënt en zijn werkgever om optimaal het werk te kunnen hervatten (optimale reïntegratie). Als beiden aan deze verplichting hebben voldaan en het lukt toch niet dan kan het UWV tot een uitkering overgaan. Het UWV toetst of er is voldaan aan de inspanningsverplichtingen. Dit betekent dat de patiënt een optimale behandeling moet krijgen (hierbij valt ook hartrevalidatie onder) en de werkgever moet zo nodig, aangegeven door de bedrijfsarts, het werk en de werkomstandigheden aanpassen.

IV. Doelen met betrekking tot het beïnvloeden van risicogedrag

  1. Bekendheid met de aard van de ziekte en de risicofactoren
    Risicoreductie begint met het in kaart brengen van de risicofactoren van de individuele patiënt en de inschatting van zijn risico op grond daarvan. Vervolgens kan met de patiënt samen bepaald worden welke acties haalbaar zijn om het risico – desgewenst in stappen – te verminderen en welke ondersteuning daarbij nodig is.
  2. Stoppen met roken
    Alle betrokken disciplines moeten de patiënt aanmoedigen om het roken te staken. De arts is ervoor verantwoordelijk dat met de patiënt een plan van aanpak wordt besproken. Interventies door gezondheidszorgprofessionals verhogen de kans op succesvol stoppen. Intensieve gedragsinterventies die al in de ziekenhuisfase beginnen, hebben een gunstig effect op het stoppen-met-roken resultaat. Ondersteuning van belangrijke anderen (sociale steun) bij het stopproces draagt eveneens bij aan een groter succes van de stoppoging. Het bespreekbaar maken van rookgedrag en het aanbieden van ondersteuning bij stoppen met roken levert een belangrijke bijdrage in de hartrevalidatie
  3. Ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl
    Alle patiënten moeten worden aangemoedigd om op een veilige manier hun lichamelijke activiteit te verhogen. Een lichamelijk actieve leefstijl helpt bij het verminderen van lichaamsgewicht, verhoogt het HDL-cholesterolgehalte, verlaagt het triglyceridegehalte, verhoogt de gevoeligheid voor insuline bij patiënten met diabetes en helpt bij het normaliseren van de stollingsfactoren in het bloed.
  4. Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon
    De relatie tussen voeding (inclusief alcoholgebruik) en het risico op (nieuwe) hart- en vaatziekten moet benadrukt worden door de behandelende artsen. Een screeningsconsult bij een diëtist kan helpen om het eigen voedingsgedrag te evalueren en algemene informatie over voeding bij hart- en vaatziekten te vertalen in persoonlijke voedingsdoelen. Het veranderen van voedingsgedrag is doorgaans complexer dan het besluit om meer te gaan bewegen of te stoppen met roken. Huisgenoten en familieleden spelen een belangrijke ondersteunende rol bij het veranderen van voedingsgedrag – denk aan het inkopen en bereiden van voedsel – en dienen zeker bij de behandeling betrokken te worden.
  5. Ontwikkelen van therapietrouw aan medicatie
    Risicoreductie kan betekenen dat de patiënt medicijnen krijgt voorgeschreven. Therapietrouw wordt bevorderd door uitleg over het te verwachten effect van de medicatie en door een duidelijke instructie voor het gebruik ervan. Het is ook belangrijk het effect van de medicatie op bijvoorbeeld de bloeddruk of het serumcholesterolgehalte regelmatig met de patiënt te evalueren en eventueel doseringen bij te stellen. Vooral bij oudere mensen is het zinvol tijd te reserveren voor het bespreken van het dagschema voor de inname van de medicatie.

 ^ terug omhoog

Doelen die Zwolle (Isala) gebruikt voor hartrevalidatie mede vanuit ontwikkeld vanuit het LMDO-H
(Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie)

Angst en emotionele balans

  1. Overwinnen van angst voor inspanning
  2. Herwinnen emotioneel evenwicht

Conditie

  1. Optimaliseren van het inspanningsvermogen

Fysieke grenzen en/of beperkingen

  1. Leren kennen van eigen fysieke grenzen
  2. Leren omgaan met fysieke beperkingen
  3. Op functionele manier omgaan met hartziekte

Sociaal leven en/of werk

  1. Herwinnen emotioneel evenwicht en hervatten rol binnen relatie, gezin en/of sociale omgeving
  2. Herwinnen emotioneel evenwicht en hervatten rol binnen het werk
  3. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding

Cardiovasculaire risicofactoren (streefwaarden uit ESC European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice)

  1. Bekendheid met de aard van de ziekte, medicatiegebruik en risicofactoren
  2. Ontwikkelen en onderhouden van lichamelijk actieve leefstijl (beweegrichtlijnen gezondheidsraad 2017
  3. Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon (Richtlijnen goede voeding gezondheidsraad 2015)
  4. Optimaliseren gewicht (BMI<25, buikomvang ♀ 80 <c m, ♂ < 94 cm)
  5. Optimaliseren bloeddruk (< 130/80
  6. Optimaliseren diabetes (HbA1C <6.5%)
  7. Optimaliseren cholesterol (LDL<1.8)
  8. Stoppen met roken
  9. Alcoholconsumptie aanpassen
  10. Stress hanteren

Samenwerkingsafspraken (vanaf ontslag) Uit NHG standaard ACS

  • Bij ontslag uit het ziekenhuis informeert de cardioloog de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief.
  • De indicatie voor hartrevalidatie wordt gesteld door de cardioloog.
  • In de fase direct na ontslag spreekt de huisarts met de patiënt over diens ervaringen, vragen, zorgen, bijkomende klachten of problemen (zie ook de paragraaf Herstelfase) 
    en over deelname aan hartrevalidatie en leefstijlinterventies.
  • De cardioloog kan een patiënt die een acuut coronair syndroom heeft doorgemaakt, terugverwijzen naar de eerste lijn, indien patiënt qua klachten stabiel is en adequaat is ingesteld op medicatie.
  • De cardioloog informeert de patiënt over terugverwijzing naar de huisarts; de patiënt maakt zelf25 drie maanden na het laatste bezoek aan de cardioloog een afspraak bij de huisarts.
  • De cardioloog zorgt binnen deze drie maanden voor een adequate rapportage aan de huisarts.
    Hierin worden vermeld:
  • de diagnose, de verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop;
  • de resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie);
  • een overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling;
  • een overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur;
  • eventuele deelname aan hartrevalidatie;
  • het advies aan de patiënt een afspraak te maken met de huisarts en op welke termijn dit moet gebeuren.
  • De cardioloog start en stopt de P2Y12-remmer26, of informeert de huisarts dat deze de P2Y12-remmer kan stoppen en wanneer.
    Degene die de P2Y12-remmer stopt, stopt tevens de profylactische toepassing van maagbescherming indien gegeven vanwege de combinatie acetylsalicylzuur en P2Y12-remmer.
  • De huisarts verricht na terugverwijzing de controles zoals beschreven in de paragraaf Controles.

25 De patiënt wil graag opgeroepen worden door de huisarts. zodat iedereen de noodzakelijke controles van de huisarts krijgt (focusgroepgesprek september 2017)

26 Cave andere indicatie 2e P2Y12 remmer (CVA/TIA)

Aan de totstandkoming van het landelijk zorgpad ACS versie 1.0 werkten mee:

Werkgroep Connect ACS: Peter Damman (voorzitter van dit project), Bernadette van Casteren, Caroline Drop, Kirsti Jakobs, Petra Pol, Maarten-Jan Cramer (voorzitter werkgroep Connect ACS), Angela Nieuwveld,  Sander de Vos, Greetje de Grooth, Claudia van Gaalen, Moniek Elsendoorn

Dank voor advies: Angela Nieuwveld/projectteam Isala Zwolle, Annemiek Vredenburg/projectteam NWZ Alkmaar, Aernout Snoek, Tinus Jongert/Marleen Buruma/Ellis Avezaat/Edwin de Melker (vanuit NPI), Jaap van Dijk (vanuit LMDO-H), Simon van der Voort/Hessel Koers (vanuit LMDOH), Veronica Janssen, Cor Spreeuwenberg, collega’s Harteraad, Corine Lutz(Hartstichting)

Auteur: Anne-Margreet Strijbis, Harteraad

^ terug omhoog

Bronnen

  • NVVC, definitieve SKMS projectaanvraag Zorgpad myocardinfarct (ketenzorg), 2015
  • College ter Beoordeling van Geneesmiddelen(CBG). Antwoorden op vragen over merkloze medicijnen. Brochure 2017
  • Project ‘Zelfmanagement in het hart van het zorgproces’, zorgpad(ontwikkeling) na een hartinfarct, Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar Hart-Long centrum en Isala Klinieken Zwolle, Hartcentrum. November 2015 – mei 2018
  • Strijbis AM. Empowerment en ondersteunen zelfmanagement. Uitgebreide versie van bijlage 4 bij de “Blauwdruk voor het postinfarct traject”. Utrecht/Den Haag: NVVC Connect/De Hart&Vaatgroep, juni 2015
  • Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2013
  • Westra K et al. Blauwdruk voor het postinfarct traject. Utrecht: NVVC Connect, juni 2015
  • NVVC Connect ACS website
  • NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie. Utrecht: NVVC. Maart 2011
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Netwerk Klinische Paden en CBO, Tweedaagse opleiding ‘Op weg met Zorgpaden’ maart 2015
  • De Hart&Vaatgroep. Kwaliteitscriteria hartinfarctzorg, Den Haag: De Hart&Vaatgroep. 2015
  • De Hart&Vaatgroep. Kwaliteitscriteria hartrevalidatie, Den Haag: De Hart&Vaatgroep. 2012
  • De Hart&Vaatgroep. Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement, Den Haag: De Hart&Vaatgroep. 2013
  • Huiskes N, Schrijvers G. Het Zorgpadenboek. 2011
  • Federatie Medisch Specialisten Kennisinstituut. Samenvatting: het project van de kwaliteitscycli in het kort. 2016
  • KNGF-richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 2011
  • Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname. Versie 1.0. Betere zorg voor de patiënt met COPD. Long Alliantie Nederland. Januari 2017
  • Meer dan techniek. eHealth-monitor 2016. Den Haag en Utrecht: Nictiz en het NIVEL. Oktober 2016
  • KNMG. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht: 2010.
  • Plan van eisen generiek Individueel Zorgplan. NHG, NPCF en Vilans in opdracht van het Kwaliteitsinstituut en gefinancierd door ZonMw. Utrecht: Vilans, 2014
  • Een hartinfarct. Behandeling, begeleiding en herstel - Brochure voor patiënten - Noordwest Ziekenhuisgroep.
  • Mijn informatiedossier. Hart- en/of vaataandoeningen en eigen inbreng. Zwolle: Isala Hartcentrum. 2016 2016 (in het kader van het project ‘Zelfmanagement in het hart van het zorgproces’)
  • Zorgkaart hartinfarct. Hartinfarct. Alle stappen in één overzicht. Tijdens opname. Zwolle: Isala 2016
  • Werken aan de eigen gezondheid. Welke onderwerpen wilt u graag bespreken met uw zorgverlener? Gesprekskaart. HONK. 2017
  • van Dijk JL, Bekedam MA, Brouwer W, Buijvoets M, Gielen CMJ, Jambroes G, Robeer GG, Smeenk D, Willems MLN. NVAB-richtlijn “Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten”. Utrecht, NVAB, Geautoriseerde richtlijn: 2007. Te downloaden via http://nvab.artsennet.nl/home.htm
  • Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie 2011.
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2012, Utrecht: NVVC
  • Artikel in Cordiaal over project Zelfmanagement in het hart van het zorgproces (verschijnt in december 2017)
  • ICF © World Health Organization 2001 Nederlandse vertaling: © WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven 2002.
  • ESC Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie 2012
  • ESC Acuut myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie 2015
  • NHG-standaard Acuut Coronair Syndroom 2012. De LTA uit 2005 is geïntegreerd in de NHG-standaard ACS 2012 en deze afspraken zijn geaccordeerd door de NVVC
  • ESC European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012 → 2016
  • Multidisciplinaire Cardiovasculair risicomanagement herziening 2011 (herziening start in 2016)
  • Batist-Bader S, Groot S. PRISMA handboek. Het PRISMA programma met onder meer handleiding voor trainer en patiënten: preventie hart&vaatziekten en hart&vaatziekten.
  • Mijn gezondheidsprofiel en mijn persoonlijk actieplan. Amsterdam: VU Medisch Centrum Amsterdam. 2017.
  • Focusgroepgesprek met hartinfarctpatiënten, rapportage. Den Haag: Harteraad. 2017
  • https://beterwerken.nivel.nl: een overzicht van online cursussen voor mensen met een chronische lichamelijke aandoening die behoefte hebben aan ondersteuning bij werk

Disclaimer
De tekst van dit landelijk zorgpad ACS 1.0 is ontwikkeld op basis van de aangegeven bronnen. De tekst is op zorgvuldige wijze tot stand gekomen. Desondanks kan deze uitgave onjuistheden bevatten of kan tekst anders geïnterpreteerd worden. Aan de tekst kunnen geen rechten worden ontleend en de uitgever kan niet aansprakelijk worden gesteld voor handelingen die de lezer verricht naar aanleiding van informatie in dit zorgpad.

 ^ terug omhoog